I casi qui presentati sono raccolti dal sistema di sorveglianza Infor.Mo1 ed elaborati mediante il Il Sistema Informativo per la Prevenzione della Regione Emilia-Romagna (SIRP E-R)2.
Sono stati selezionati mediante le seguenti variabili in modo disgiunto:
Gruppo ATECO 91 = F Costruzioni
Agente materiale dell’incidente = Impianti elettrici
Incidente = Contatto elettrico diretto o Contatto elettrico indiretto
Sono stati considerati gli anni dal 2005 al 2021.
Suggerimenti per la lettura
È sempre molto forte la tentazione di “classificare” gli infortuni secondo alcune caratteristiche al fine di contarli, trovare una loro causa comune, con lo scopo finale di rendere “efficiente” la prevenzione.
E non è raro sentire invocare “errore umano” come causa di infortunio o di disastri.
Abbiamo invece scelto qui di presentare la descrizione di ogni singolo infortunio mortale senza classificazione e senza commenti.
Suggeriamo solo di:
- dedicare alla lettura di ogni singolo infortunio il tempo che merita, senza pregiudizi e semplificazioni durante la lettura;
- per ogni infortunio osservare come hanno influito l’ambiente, gli impianti e le attrezzature, l’organizzazione, le persone;
- provare a leggerli tutti.
Alla fine vi proporremo una riflessione, ma solo alla fine.
Anni 2016-2020
Lavoro edile irregolare – Durante i lavori di ristrutturazione interna di un appartamento, in assenza di testimoni, un lavoratore irregolare è deceduto per folgorazione. Dalle prove effettuate sull’impianto elettrico utilizzato e sugli apparecchi elettrici presenti in cantiere è risultato che a causa dei lavori effettuati, era stata interrotta la continuità dell’impianto di messa a terra; inoltre, il montacarichi installato su una finestra della stanza in cui è stato ritrovato il corpo dell’infortunato, presentava un guasto a massa con una tensione verso terra definita pericolosa dalle norme CEI specifiche ed applicabili. In sintesi, quindi, si può affermare che la sussistenza di tali carenze di sicurezza possono essere state la causa del decesso dell’infortunato, nonostante i differenziali presenti nell’abitazione e sul quadro di cantiere risultassero, dalle prove effettuate, funzionanti.
Elettricista folgorato – Il lavoratore deceduto, con mansione di elettricista, stava svolgendo un’attività di collegamento di cavi di segnale all’interno di un quadro elettrico di alimentazione di una macchina composto da più armadi. Il collegamento dei cavi di segnale era estremamente vicino ad altre parti in tensione accessibili, non protette. Il lavoratore, mentre eseguiva questa operazione, rimaneva folgorato venendo a contatto con le parti in tensione del quadro elettrico. L’anta di apertura del quadro elettrico mancava dell’interruttore sezionatore. Il contatto è avvenuto tra la mano sinistra con la parte attiva (ingresso) e la spalla destra con l’elemento metallico del quadro messo a terra (uscita).
Ferrovia – La notte tra mercoledì e giovedì (nel mese di marzo) una squadra composta da due lavoratori dipendenti di una ditta che aveva in appalto i lavori di manutenzione delle linnee elettriche ferroviarie, tra cui l’infortunato, doveva eseguire la posa di segnaletica di sicurezza lungo la linea elettrica ferroviaria in esercizio.
Il lavoro faceva parte di una serie di interventi programmati. In particolare, si trattava di lavori di “Posa di segnaletica antinfortunistica sulla linea di TE dei binari pari e dispari di una linea storica e la sistemazione di anomalie sulla linea TE dei binari pari e dispari della bretella AV. Si precisa che le due linnee elettriche in questione in quel punto si trovavano una sovrapposta all’altra.
I due lavoratori si incontravano con due lavoratori dipendenti dell’ente appaltante presso i locali spogliatoi per organizzare i lavori da effettuare. Dopo aver ottenuto le autorizzazioni necessarie per partire con l’autoscala (il carrello semovente dotato di piattaforma di lavoro elevabile), insieme percorrevano la linea ferroviaria su cui era stata preventivamente effettuata la totale interruzione di circolazione dei treni, fino a raggiungere la zona prevista per l’effettuazione dei lavori come da programma, con gli orari definiti dal verbale di briefing relativo alle attività sulla linea ferroviaria
Giunti sul posto un dipendente dell’ente appaltante comunicava con la sala operativa e richiedeva la tolta tensione alle linee elettriche dei binari su cui si doveva eseguire la posa della segnaletica antinfortunistica.
Una volta ricevuta la conferma da parte della sala operativa di avvenuta tolta tensione, procedeva insieme al collega a cortocircuitare le linee elettriche aeree soprastanti la zona di lavoro, per uno sviluppo di alcune centinaia di metri, mediante l’apposizione di barre metalliche tra le linee aeree precedentemente disalimentate e la linea ferrata. La corto-circuitazione avveniva in corrispondenza dei punti estremi dell’area interessata alle lavorazioni. Questa procedura è una misura di sicurezza supplementare prevista dall’ente appaltante per avere la certezza assoluta che non via sia passaggio di corrente nella linea di trazione elettrica soprastante la zona interessata alle lavorazioni.
Successivamente il dipendente dell’ente appaltante procedeva, alla compilazione del modulo detto di “tolta tensione”. Tale modulo veniva controfirmato dall’infortunato ed allo stesso consegnato. Fatto ciò, l’infortunato e il collega iniziavano i lavori di posa delle bandinelle nei vari punti della linea elettrica utilizzando la piattaforma succitata.
Arrivati nella zona dell’infortunio, l’infortunato, che seguiva le indicazioni indicate in un elaborato tecnico, si accorgeva della necessità di posare dei cartelli anche sulle funi del sezionatore presente sulla trave del portale in corrispondenza della verticale del binario stesso (il pari AV) su cui stavano operando, si arrampicava sulla soprastante trave del portale. Dopo pochi secondi, il collega di lavoro vedeva l’infortunato che aveva dei sobbalzi dovuti al contatto con la linea in tensione. Immediatamente abbassava la piattaforma e allertava i soccorsi. Successivamente si accertava che la morte del lavoratore era avvenuta per elettrocuzione con la linea di trazione elettrica aerea dei treni alimentata da una corrente di 3kV.
Le lavorazioni di posa della segnaletica antinfortunistica, per poter essere eseguite in sicurezza, dovevano avvenire in assenza di alimentazione di tutte le linee elettriche aeree dei binari interessati dalle lavorazioni stesse così come è emerso chiaramente dai verbali di coordinamento.
Giostra – L’infortunata, figlia del titolare di una attività di giostraio all’interno di un luna park, era intenta a smontare il quadro elettrico di alimentazione della giostra avente tensione di 380 volt, che si trovava a circa 2.50 metri da terra.
L’infortunata per raggiungere il quadro ha utilizzato una scala in ferro a libro.
Smontando il quadro elettrico, permanendo con i piedi sulla scala in ferro (indossava scarpe da ginnastica) ha toccato con l’indice della mano sinistra i contatti del quadro ancora in tensione, e ciò ha provocato la sua caduta a terra. Al quadro elettrico della giostra era stata staccata la messa a terra.
Potatura di alberi – L’infortunato stava effettuando la potatura di alberi nel cortile di una civile abitazione utilizzando una PLE. Aveva già effettuato una parte della potatura quando, si suppone per evitare il riposizionamento della PLE, abbia tentato di passare sopra la cima degli alberi, ma così facendo è venuto a contatto con una linea elettrica a 15000V che si trovava poco distante dagli alberi. Si parla di ipotesi in quanto nessuno ha assistito all’evento e la cesta della PLE è stata trovata ad una distanza dalla linea elettrica tale da non consentire il contatto diretto con la stessa. Il contatto diretto è stato confermato dalla presenza di epidermide trovata su di uno dei cavi elettrici e dalle ustioni presenti sul polso e la mano sx dell’infortunato. La linea elettrica era a 8,70 m da terra e i rami tagliati si trovavano a 4,70 metri sempre da terra.
Ricerca guasto linea elettrica – Un tecnico specializzato, preposto, insieme ad un collega stava effettuando un intervento, in reperibilità, su segnalazione per verificare la presenza di un guasto su di una linea per la distribuzione di energia elettrica in prossimità di una abitazione. Dopo aver verificato diversi tratti di una linea in Bassa Tensione, trifase più neutro, i tecnici erano arrivati sulla tratta terminale della linea. Il preposto posava una scala in legno al palo in acciaio di sostegno della linea mentre il collega preparava la strumentazione di misura. Sentito un rumore strano il collega si girava e vedeva il preposto a terra che mostrava gravi sintomi di malessere. Allertati i soccorsi l’infortunato veniva ricoverato e il giorno successivo decedeva per le conseguenze di una scarica elettrica. Dagli accertamenti svolti si è appurato che un conduttore di fase della linea, inutilizzato per quell’utenza, aveva l’estremità non completamente isolata. L’infortunato è salito sul palo che è risultato essere isolato, per un primo controllo, senza indossare i guanti isolanti e il giubbotto dielettrico come previsto dalle procedure aziendali inoltre non aveva con sé la strumentazione necessaria per verificare l’assenza di tensione elettrica sulle parti in cui avrebbe dovuto operare. Non è dato sapere se il contatto con la parte in tensione sia avvenuta con la mano, l’avambraccio scoperto avendo le maniche della camicia arrotolate, o altra parte del corpo. Il lavoratore stava operando con le mani ad un’altezza di circa 3 metri indossando il casco con schermo, il normale abbigliamento da lavoro e le scarpe antinfortunistiche.
Sostituzione lampade con PLE – I due lavoratori operavano nel campo dell’installazione di impianti elettrici nei fabbricati ed il giorno dell’evento si trovavano presso uno stabilimento produttivo dove dovevano sostituire delle lampade per l’illuminazione esterna. Il lavoro durava già da alcuni giorni ed essi facevano uso di una piattaforma di lavoro mobile (PLE) che era stata messa a loro disposizione dalla ditta committente, la quale a sua volta l’aveva presa a noleggio.
Entrambi i lavoratori si trovavano sul cestello della PLE, erano a circa 6 metri di altezza quando a fine lavori, durante la manovra di discesa, un elemento di collegamento del cestello al braccio della PLE si rompeva e faceva ruotare, sul perno inferiore, il cestello. I lavoratori venivano violentemente sbalzati a terra.
Un lavoratore è deceduto sul colpo e l’altro subiva gravi lesioni. Entrambi i lavoratori non indossavano né le cinture di sicurezza né gli elmetti, obbligatori per questo genere di attrezzature, ma che non erano a loro disposizione.
Il pezzo meccanico cedeva per problemi derivanti dalla sua costruzione e per la presenza di una evidente cricca, non rilevata durante le previste verifiche di legge e controlli di funzionamento quotidiani.
Impiegato tecnico – L’infortunato era un impiegato tecnico di una ditta che esegue lavori elettrici. Il giorno dell’infortunio doveva affiggere sugli edifici di una località gli avvisi di sospensione dell’energia elettrica. Si era recato sul posto con l’auto che aveva parcheggiato su una strada in pendenza senza inserire il freno di stazionamento. Dalla ricostruzione dei carabinieri il lavoratore avrebbe aperto lo sportello dell’auto per cercare di fermare l’auto che si era messa in movimento. Durante questa azione restava schiacciato tra lo sportello dell’auto e un muro perimetrale della strada. Il lavoratore decedeva per lo schiacciamento del torace.
PLE e carroponte – Si stavano svolgendo lavori all’interno di un capannone industriale per il suo completamento. All’interno del capannone era presente un carroponte già in uso dotato di radiocomando. Il radiocomando era tenuto all’interno di un box, aperto, interno al capannone.
L’infortunato stava lavorando all’interno di un cestello di una PLE, ad un’altezza di circa 10 metri, per realizzare un impianto per l’allarme antincendio, a ridosso di una parete laterale del capannone e a una struttura per uffici.
Sempre all’interno del capannone un altro lavoratore, artigiano, stava svolgendo dei lavori di rifacimento di una fondazione per l’installazione di una macchina utensile a circa 20 m dalla PLE. Il lavoratore addetto ai lavori di demolizione indossava delle cuffie per il rumore. A seguito dei lavori di demolizione si generavano detriti che il lavoratore caricava all’interno di un cassone. Quella mattina non era presente il lavoratore che portava fuori il cassone con il carrello elevatore. Una volta riempito il cassone dei detriti non trovando qualcuno che andasse a svuotare il cassone decideva di farlo lui utilizzando il carroponte anche se non autorizzato e non avesse effettuato il corso di abilitazione all’uso.
Preso il radiocomando azionava il carro ponte portandolo verso di sé non avvedendosi che lungo il percorso si trovava la PLE con un operatore sulla sommità. Il lavoratore che si trovava sulla PLE si accorgeva del pericolo ed urlava senza che fosse sentito a causa delle cuffie indossate dal conduttore del carroponte. Il carroponte urtava la PLE causandone la caduta e il lavoratore che si trovava all’interno della cesta che indossava l’imbracatura veniva sbalzato fuori e impattava sulla pavimentazione procurandosi la frattura del cranio. Sui binari del carroponte non erano stati installati i fermi necessari a limitare la corsa del carroponte e tantomeno nessuna sorvegliava affinché il carroponte non venisse utilizzato durante le seppur brevi lavorazioni interferenti. Nel PSC e nei POS delle imprese coinvolte tale rischio non era contemplato e il CSE non aveva tenuto conto di tale interferenza.
Anni 2011-2015
Scarico mangimi e maltempo – L’infortunato è un socio lavoratore autista di una cooperativa di facchinaggio. La cooperativa di facchinaggio ha stipulato un contratto con un’azienda produttrice di mangimi zootecnici per trasportare i mangimi dall’azienda produttrice ai suoi clienti mediante un proprio camion cisterna e autista.
Il giorno dell’infortunio l’infortunato, alla guida del camion cisterna carico, arriva presso una azienda agricola per scaricare il mangime in un apposito silos. L’azienda agricola si trova in zona montana e quel pomeriggio le condizioni meteo sono pessime, sta piovendo e la visibilità non è buona.
Il silos si trova a ridosso di una parete della stalla e sopra la stalla passa una linea elettrica aerea a 15 kV. La verticale della linea elettrica passa a 3÷4 m dal silos per cui la sommità del silos si trova a 5÷6 m dalla linea elettrica. L’infortunato posiziona il camion cisterna a fianco del silos, ma sul lato dove c’è la linea elettrica, per cui il camion si trova proprio sotto alla linea. Scende dal camion e si porta alle leve di comando idraulico del braccio di scarico, che si trovano a lato del camion, per portare l’uscita del braccio sul boccaporto che si trova sulla sommità del silos. Nel fare queste manovre il braccio di scarico viene a contatto con la linea elettrica e la corrente elettrica, attraversando la carcassa del camion, investe l’infortunato che ha le mani sulle leve di comando, provocandone la morte.
Probabilmente per il cattivo tempo e/o per la fretta l’infortunato non ha guardato in alto e non ha tenuto conto della presenza della linea elettrica, in ogni caso era senz’altro a conoscenza della presenza della linea elettrica in quanto in precedenza aveva già fatto parecchi scarichi di mangime presso questa azienda agricola. Inoltre aveva a disposizione, in quanto si trovava nella cabina del camion, un telecomando per poter manovrare il braccio di scarico a distanza.
Il datore di lavoro dell’infortunato non ha valutato il rischio rappresentato dalla situazione ambientale e dalla presenza della linea elettrica e, se lo avesse fatto, avrebbe potuto predisporre il rifornimento di detto silos mediante camion cisterna dotato di impianto di scarico pneumatico dato che il silos era predisposto per essere anche rifornito dal basso tramite impianto pneumatico.
In cabina 15 kV – L’infortunato era un elettricista dipendente di un’azienda di produzione e distribuzione di energia elettrica, acqua, gas.
Il giorno dell’infortunio una squadra composta dall’infortunato, un altro elettricista ed il relativo capo squadra, doveva mettere fuori tensione ed in sicurezza un tratto di linea elettrica in MT 15kV, compreso tra due cabine MT/BT (chiameremo le due cabine “A” e “B”).
Per togliere tensione alla linea e metterla in sicurezza è necessario e obbligatorio, perché imposto dalla apparecchiatura, fare in sequenza alcune manovre.
Nella cabina “A” l’apparecchiatura ha funzionato regolarmente e i lavoratori hanno eseguito in sequenza le manovre e quindi la linea è stata sezionata dal lato cabina “A”.
Nella cabina “B” l’apparecchiatura non ha funzionato regolarmente. Al fine di individuare il guasto i tre lavoratori, di propria iniziativa ed al di fuori del piano di lavoro che dovevano eseguire, manomettono il dispositivo di blocco dello sportello dello scomparto ed accedono alle apparecchiature poste all’interno dello scomparto.
Nell’ispezionare le apparecchiature poste all’interno dello scomparto senza indossare DPI, uno dei lavoratori viene in contatto diretto con un elemento del sezionatore di linea che si trova a 15 kV, subendo una folgorazione con esito mortale.
By-pass non comunicato – L’infortunato elettricista, assieme al socio titolare della ditta e al collega, stava effettuando interventi di manutenzione programmata su quadri elettrici, posti fuori tensione, presso la centrale di cogenerazione di uno stabilimento ceramico. Verso le ore 13,40 circa l’infortunato, alla ripresa del lavoro pomeridiano, mentre stava sostituendo un relè all’interno di un quadro elettrico, toccava con le dita della mano sinistra il capocorda di un conduttore, inaspettatamente sotto tensione e contemporaneamente con altra parte del corpo (probabilmente il ginocchio destro) una parte metallica di messa a terra, subendo un contatto elettrico diretto e decedendo per le conseguenze dell’elettrocuzione. A seguito degli accertamenti è emerso che in passato la società esterna che gestisce la corrente aveva realizzato un by-pass senza darne comunicazione alla ditta, che lasciava in tensione parte dell’impianto.
Pizzeria da asporto – L’infortunato era solo all’interno della sua pizzeria da asporto e stava lavorando per la sostituzione del termostato di un banco frigo senza avere prima staccato l’alimentazione elettrica. Nell’effettuare questo intervento avrebbe collegato il filo di massa ad un contatto del termostato. Prima di terminare questo lavoro si è recato nella cucina dove, forse a causa di una perdita d’acqua sopraggiunta in quel momento, afferrava con la mano destra il tubo flessibile, posto sotto il lavello, di collegamento tra la rete idrica e il miscelatore dello stesso lavello. Nell’afferrare il tubo toccava con il braccio la base del lavello e subiva una scarica elettrica per contatto indiretto.
Il lavello era completamente in acciaio e in connessione con l’impianto di messa a terra per contatto con una lavastoviglie.
L’interruttore magnetico differenziale, quadripolare, non funzionava correttamente in quanto l’intervento del differenziale non sempre faceva intervenire l’interruttore di sezionamento della linea. Al momento del sopralluogo il differenziale era scattato ma il circuito elettrico non era stato interrotto. L’ipotesi formulata sulle cause dell’infortunio sono che dopo avere collegato il filo di massa al termostato questo abbia portato la fase del circuito elettrico sulle masse e scaricasse attraverso l’impianto idraulico a contatto con il lavello. Probabilmente sul tubo flessibile vi era un punto di contatto resistivo che con il passaggio elevato di corrente elettrica si è surriscaldato e a causa di ciò si danneggiava causando l’improvvisa perdita d’acqua che avrebbe richiamato l’attenzione dell’infortunato che andava a toccare il tubo flessibile subendo così la scarica elettrica da contatto indiretto.
Scarico di letame in campagna – L’infortunato si era recato in campagna per scaricare del letame con l’autoarticolato di cui era l’autista. Per fare ciò avanzava con il cassone del rimorchio completamente alzato. A causa delle abbondanti piogge del giorno prima, l’autoarticolato si impantanava e non permetteva più al mezzo di avanzare. L’infortunato a quel punto chiedeva ad un dipendente dell’azienda agricola di attaccare, con una catena, un trattore alla motrice del camion, al fine di trainarlo. Mentre ciò avveniva, il cassone alto 9,50 metri veniva in contatto con una linea elettrica con applicata una tensione di 15.000 Volt. I due conducenti dei mezzi hanno cominciato a sentire il rumore di scariche elettriche e visto gli archi elettrici tra la catena di traino e terra. Sono immediatamente scesi a terra. L’infortunato risaliva poi sul mezzo toccando la parte metallica, rimanendo folgorato.
Operazioni di collaudo – L’infortunato si trovava nella zona collaudo quadri elettrici e assisteva alle operazioni di collaudo. Il titolare era il solo autorizzato ad effettuare le prove di collaudo. L’infortunato era il progettista del quadro e non era dotato di specifici DPI in quanto a lui non forniti perché non operava sotto tensione. L’area di collaudo era segnalata ma non recintata, non era presente segnalazione acustica/luminosa di prove in corso. Il collaudatore (il titolare) non era presente. L’infortunato è intervenuto direttamente sul quadro elettrico inserendo la mano sinistra ed è rimasto folgorato in quanto è venuto a contatto con parti in tensione.
Scarico di acqua dal cassone – L’infortunio è avvenuto presso una cooperativa agricola dove l’infortunato si era recato, con un camion dotato di cassone ribaltabile, a caricare dei cereali. Prima di accingersi a caricare, si era posizionato in area esterna alla ditta e, secondo la ricostruzione effettuata essendo solo al momento dell’accadimento, aveva sollevato il cassone del camion per scaricarlo dell’acqua piovana accumulatasi all’interno dello stesso. Aveva poi azionato il dispositivo di chiusura del telone di copertura del cassone. Recatosi in prossimità della zona posteriore del cassone, presumibilmente per accertarsi della corretta apertura del portellone posteriore, toccava le parti metalliche e riceveva una scarica elettrica che lo sbalzava a terra. Il cassone, completamente alzato, era venuto in contatto con le linee elettriche poste a 7,5 metri di altezza. E’ emerso che il lavoratore non era stato formato in modo adeguato.
In cabina media tensione – Si dovevano eseguire lavori di manutenzione all’interno ad una cabina elettrica di trasformazione da media a bassa tensione. I lavori si svolgevano il sabato mattina ed erano stati affidati ad una ditta specializzata. Il caposquadra era persona esperta e qualificata per effettuare questo lavoro. La parte della cabina in cui sono presenti gli interruttori ed il trasformatore era protetta da un portello bloccato da un sistema meccanico che ne consente l’apertura solo dopo aver azionato i due interruttori che assicurano l’assenza di tensione all’interno della cabina. Dopo l’infortunio quando si è entrati in cabina si è constatato che il sistema di sicurezza meccanico era stato smontato e che dei due interruttori solo quello più a valle era stato azionato pertanto tra il primo ed il secondo interruttore vi erano barre di rame, in tensione, non protette. Il lavoratore ha iniziato a pulire l’interno del quadro elettrico di cabina con uno straccio finché con la mano destra si è avvicinato alle barre in tensione ed avendo la mano sinistra sul portello, collegato a massa, ha subito una scarica elettrica che ha causato un arresto cardiaco irreversibile. L’infortunato era entrato in cabina con l’apposita chiave, aveva aperto uno solo dei due interruttori che sezionano la linea di media tensione e, per poter accedere all’interno del quadro elettrico, ha smontato il blocco meccanico di sicurezza. Dalle indagini non si è riusciti a comprendere il motivo che ha indotto l’infortunato a rimuovere il dispositivo meccanico di sicurezza non avendo rilevato malfunzionamenti di tale dispositivo.
Palo telefonico e albero – Il lavoratore stava lavorando in una zona collinare per la sostituzione di un palo in legno per la telefonia. Il nuovo palo era già stato infisso nel terreno ed erano già stati tesati i cavi metallici di sostegno. L’infortunato si trovava sulla sommità del palo, a circa 6 metri di altezza, per serrare le viti del collare di aggancio dei cavi di sostegno. Mentre stava effettuando questa operazione si è alzato il vento e una forte raffica ha abbattuto un albero, che si trovava a diversi metri di distanza. L’albero cadeva su un tirante il quale, sotto il peso dell’albero, faceva spezzare il palo che cadeva a terra. Il lavoratore che era rimasto sul palo per finire il lavoro impattava a terra sulla pavimentazione in ciottolato di un viottolo fratturandosi il cranio. Nella caduta perdeva il casco che non aveva l’allacciatura sottogola. L’albero presentava un forte degrado della parte interna del tronco.
Esplosione – L’infortunato doveva svitare un rubinetto situato sul coperchio di un fusto metallico da 200 litri, vuoto, che aveva contenuto, in origine, del diluente. Ha tentato di svitare il rubinetto con l’utilizzo di una chiave metallica, ma il raccordo filettato accoppiato al coperchio del fusto ruotava, impedendo lo smontaggio del rubinetto. Ha cercato quindi di fissare con un punto di saldatura il raccordo al fusto ma, l’arco elettrico creatosi, venuto in contatto con i vapori del diluente, ha innescato una esplosione, con distacco del fondo del fusto. L’infortunato investito dall’onda d’urto è caduto urtando con la nuca un cavalletto metallico, provocandosi gravi lesioni al cranio.
Manutenzione luci in autostrada – L’infortunio è avvenuto in un cantiere autostradale per manutenzione delle luci di segnalazione della galleria. Il cantiere era realizzato in galleria ed era segnalato con segnaletica temporanea verticale (coni bianchi e rossi), e prevedeva il limite di velocita massima di 80 Km/h.
L’area di cantiere occupava la prima corsia di marcia verso destra, rimanevano libere per il traffico veicolare la seconda e la terza corsia di marcia.
L’infortunato si trovava all’interno dell’area di cantiere, quando, per prendere uno strumento di misurazione, si recava al suo furgone parcheggiato all’interno della stessa area di cantiere.
Mentre si trovava in prossimità della portiera sul lato non protetto (lato guida), contrariamente a quello che prevedevano le procedure di lavoro che indicavano l’accesso all’abitacolo dal lato protetto, sopraggiungeva improvvisamente un autoarticolato, che sbandando violentemente urtava con la parte anteriore destra del suo mezzo l’infortunato sbalzandolo in avanti di qualche metro, procurandogli lesioni mortali (frattura al cranio). L’autoarticolato risulta essere stato sorpassato da un altro veicolo e leggermente urtato nello specchietto sinistro, motivo per il quale ha sbandato vistosamente andando ad invadere l’area di cantiere.
Sostituzione di lampada con uso di scala – Un lavoratore autonomo era stato chiamato per sostituire una lampada di emergenza posta sopra un portone all’interno di un maglificio. Vicino alla verticale della lampada vi era una macchina da maglieria che non permetteva l’utilizzo di un trabattello e lo spazio interno al laboratorio non permetteva l’accesso ad una PLE. Il lavoratore decideva di utilizzare un elemento di una scala a pioli che però doveva posizionare con un’inclinazione superiore a quelle previste dalle buone prassi per poter scavalcare la macchina. Saliva sulla scala senza vincolarla o farla trattenere al piede da altro operatore pur essendo questa particolarmente inclinata.
Quando si trovava nella posizione di lavoro, ad un’altezza di circa 4 metri, la scala scivolava via e lui cadeva a terra sbattendo sulla pavimentazione.
La scala era marcata CE e a norma.
Il lavoratore non indossava il casco durante il lavoro.
Il decesso avveniva dopo circa 2 ore dall’evento
Anni 2005-2010
Ricerca di un guasto – L’infortunato era socio di un’azienda specializzata nell’installazione di impianti elettrici ed automazioni industriali. Il giorno dell’evento si trovava a lavorare presso un’azienda ortofrutticola con la quale, già da circa dieci anni, la sua azienda aveva siglato un contratto d’appalto per l’esecuzione di manutenzioni elettriche all’interno dello stabilimento.
Nel corso dell’intervento di manutenzione, veniva richiesto un ulteriore intervento per un guasto ad un macchinario. Assieme ad un collega ha iniziato la ricerca del guasto partendo dalla macchina per poi arrivare al quadro elettrico dell’impianto posto nella cabina elettrica.
Il guasto non era stato ancora individuato quando il collega si assentava, comunicando all’infortunato che se vi fosse stato bisogno di intervenire sul quadro avrebbe dovuto chiamarlo. Questi continuava il lavoro da solo e veniva rinvenuto morto ai piedi del quadro elettrico in posizione supina e non a contatto con nessun componente elettrico.
Dalla ricostruzione dei fatti si ipotizza che, ancora nella fase di ricerca guasto, senza togliere tensione dal quadro elettrico dell’impianto, l’infortunato abbia aperto il quadro elettrico e con la parte interna del braccio sinistro, all’altezza del gomito, abbia toccato delle barre elettriche in tensione facendo massa tramite il gomito del braccio destro che toccava l’anta in metallo. La scarica elettrica ha attraversato il torace passando dal braccio sinistro al braccio destro. L’infortunato indossava scarpe antinfortunistiche isolanti.
Linea ferroviaria – L’infortunato assieme a dei colleghi si trovava su un carro ferroviario con piattaforma elevabile per eseguire dei lavori sulla linea elettrica, tra questi c’era la rimozione di un “legno” di sezione (dispositivo di sezionamento) che, in corrispondenza dello scambio dei binari, mette in comunicazione elettricamente il binario pari e quello dispari, precedentemente installato in posizione errata. Per eseguire questi lavori era stata programmata un’interruzione ferroviaria e la tolta tensione prima solo sul binario dispari, poi anche sul binario pari in quanto il “legno” di sezione su cui occorreva intervenire era comunicante con entrambi i binari. La procedura prevede che prima di intervenire su cavi della linea elettrica occorre ricevere un modulo cartaceo di notifica di tolta tensione. Verso mezzanotte era stata data comunicazione di tolta tensione sul binario pari ed erano iniziati i lavori, verso le due una squadra di lavoro si recava nella zona dove doveva essere eseguita la rimozione del “legno” di sezione e attendeva il consenso all’inizio lavori. Nell’attesa hanno iniziato a prepararsi alzando la piattaforma avvicinandosi ai cavi della linea. L’infortunato ha avvicinato le mani al legno di sezione quando è rimasto folgorato. I lavori sono iniziati pochi minuti prima che fosse tolta la tensione, senza aspettare di ricevere il modulo di conferma della tolta tensione su entrambi i binari. Pare che sia stato il direttore di cantiere, presente sulla piattaforma assieme all’infortunato, a decidere l’inizio dell’intervento assegnando all’infortunato il compito di rimuovere il “legno”.
Pompa sommersa – L’infortunato è un artigiano metalmeccanico che costruisce ed installa impianti per la zootecnia. Era stato chiamato presso un’azienda zootecnica, cui aveva costruito i vari impianti per l’allevamento di bovini, per riparare una pompa sommersa necessaria per il trasferimento dei liquami da una fossa di raccolta parziale ad una fossa più grande di raccolta generale. Il giorno dell’infortunio torna presso l’azienda zootecnica con la pompa sommersa riparata e prima di calarla nella fossa esegue i collegamenti elettrici in una cassetta che si trova nei pressi della fossa (operazione eseguita fuori tensione) e la prova per verificare il senso di rotazione. La pompa sommersa gira al contrario per cui è necessario invertire due fasi della linea trifase 380 V di alimentazione. L’infortunato invece di eseguire questa operazione nella cassetta dove aveva eseguito i precedenti collegamenti (fuori tensione) si è portato presso il quadro comando della pompa sommersa, che comanda anche altre pompe, ed è andato a scollegare dalla morsettiera di ingresso due fasi della linea generale trifase 380 V di alimentazione del quadro (operazione eseguita con conduttori in tensione), venendo in contatto diretto con entrambe le mani, non indossando i guanti, con i due conduttori subendo una folgorazione con percorso mano-mano.
Fiera campionaria – L’infortunato era addetto alla manutenzione di macchine per panificazione. Si doveva allestire uno stand presso la fiera campionaria, per fare una dimostrazione di produzione di pane. Pertanto, dovevano essere collegate all’impianto elettrico alcune delle macchine necessarie allo scopo. All’interno dello stand l’ente fiera aveva messo a disposizione un quadro elettrico al quale dovevano essere collegati i quadri prese (ciabatte).
L’infortunato, assieme al titolare e ad un collega, si trovava nello stand per eseguire i collegamenti elettrici, anche se questa ditta non aveva la specifica abilitazione per eseguire lavori di tale natura. La prima fase di lavoro era stata quella di collegare i cavi delle ciabatte al quadro elettrico, questa fase era avvenuta in assenza di tensione sull’impianto generale. Successivamente l’infortunato stava spellando i fili elettrici per collegarli alla morsettiera situata all’interno di una delle ciabatte, quando è stata data tensione all’impianto. L’infortunato, avendo in mano i fili, ha avuto quindi un contatto diretto (mano-mano) con parti in tensione che gli ha provocato un arresto cardiaco. L’avviso della rimessa in tensione dell’impianto generale è stato dato tramite diffusione con altoparlante, sistema che non garantisce che la comunicazione giunga effettivamente giunta a tutti i destinatari. D’altra parte, i lavoratori hanno disatteso le regole di sicurezza per assicurarsi che l’impianto elettrico fosse fuori tensione omettendo di sezionare l’impianto sul quale stavano operando; tale operazione sarebbe stata possibile perché il quadro elettrico era dotato di sezionatore, e in tal caso la parte di impianto su cui stava lavorando l’infortunato non sarebbe andata in tensione. Inoltre, i lavoratori hanno dimostrato la loro inesperienza nel settore in quanto hanno effettuato come prima operazione il collegamento al quadro elettrico, mentre sarebbe stata l’ultima operazione da eseguire, dopo aver realizzato tutti i collegamenti interni alle ciabatte. In questo modo hanno lavorato su parti che sarebbero potute andare in tensione per tempi più prolungati rispetto a quello strettamente necessario.
Una vite caduta – L’infortunato era stato chiamato per lavori urgenti straordinari di riparazione e ripristino di una parte dell’impianto elettrico relativo al reparto frigorifero di una azienda agroalimentare con turni di lavorazione a ciclo continuo.
Tutti i quadri elettrici su cui si stavano eseguendo i lavori erano collocati in una piccola stanza, l’illuminazione era scarsa e l’infortunio è accaduto alle ore 20 circa.
Il tecnico stava effettuando dei collegamenti elettrici su degli interruttori che erano stati isolati dalla rete in tensione e che si trovavano nella parte superiore del quadro elettrico; ad un certo punto gli è caduta una vite metallica nella parte bassa del quadro posta a livello del terreno che risultava ancora collegata alla rete elettrica e che per questo era rimasta chiusa da una portella imbullonata. Per scongiurare eventuali cortocircuiti il tecnico ha cercato di recuperare l’oggetto metallico; ha svitato la portella di protezione e si è inchinato sporgendosi in avanti per vedere meglio e cercare la vite caduta e nascosta dai cavi .
Nel compiere tale operazione si è avvicinato troppo alle parti attive dei terminali, la testa dell’infortunato ha toccato due morsetti creando un ponte con tensione di corrente di 380 volt che ha investito ed attraversato l’infortunato determinandone il decesso immediato.
In quel momento il tecnico si trovava da solo, era al lavoro da almeno 9 o 10 ore e probabilmente causa la stanchezza o il gesto istintivo di raccogliere la vite, aveva dimenticato che la parte bassa del quadro non era stata sezionata della rete in tensione.
Sega elettrica – L’infortunato, solo nel magazzino agricolo, dopo aver tagliato della legna con una sega elettrica collegata al quadro elettrico tramite una prolunga, mentre si accingeva a staccare la spina (della prolunga) dalla presa elettrica, probabilmente veniva in contatto con i conduttori elettrici scoperti della spina. La spina era infatti mancante della cuffia di materiale isolante che era stata spostata lungo il cavo ad una distanza di circa 1,5 metri. In tali condizioni i collegamenti tra conduttori in rame e spinotti della spina erano accessibili e probabilmente sono stati toccati dall’infortunato all’atto di staccare la spina dalla presa; egli è deceduto per folgorazione a causa di un contatto diretto con parti in tensione dell’impianto.
PLE e linea MT – Per effettuare lavori di riparazione di una condotta di un impianto di aspirazione su di una copertura a circa 5 metri di altezza, due artigiani salivano su una piattaforma elevabile. Le operazioni avvenivano ad una distanza ravvicinata rispetto ad una linea elettrica aerea in media tensione (15.000 Volt). Al termine del lavoro, nella fase di discesa mentre uno dei due manovrava la piattaforma l’altro veniva in contatto con la linea elettrica e restava folgorato.
Controllo grondaie, PLE e Llinea MT – Si stava effettuando un controllo delle grondaie e delle tegole di un fabbricato ad uso civile abitazione. Al fine di permettere il controllo, veniva utilizzato un ponte mobile sviluppabile montato su autocarro e l’infortunato procedeva a parcheggiare sulla pubblica via. Per eseguire il lavoro erano presenti il titolare della ditta e due suoi dipendenti. La via è sovrastata per tutta la sua lunghezza da una linea elettrica aerea a conduttori nudi a 132 KV e l’altezza dal suolo dei conduttori di tale linea, nel punto dove era stato parcheggiato il ponte sviluppabile, è di circa 13-14 m. La presenza della linea elettrica era stata notata da tutte le persone intervenute per eseguire il lavoro. Il titolare della ditta ha spiegato all’infortunato il lavoro da svolgere e con l’altro lavoratore si è allontanato per visionare un altro lavoro. I due sono ritornati dopo nemmeno 30 minuti e il titolare ha chiesto all’infortunato, che si trovava all’interno del cestello del ponte mobile sviluppabile ad un’altezza di circa 11-12 m, se aveva finito il controllo e alla risposta affermativa di questi ha replicato di scendere. Mentre il titolare e l’altro dipendente si stavano portando vicino all’automezzo per partire hanno sentito distintamente due scoppi e guardando in alto si sono accorti che l’infortunato si era avvicinato alla linea elettrica aerea e dopo aver barcollato (probabilmente investito dalla corrente elettrica) sul cestello si è accasciato. Il titolare ha cercato di manovrare manualmente il ponte sviluppabile per farlo scendere ma prima di poter intervenire l’infortunato è caduto dall’alto rovinando al suolo. Il cestello del ponte mobile è dotato di parapetto con corrente superiore, corrente intermedio e fascia fermapiede come previsto dalla normativa. L’infortunato al momento dell’evento non utilizzava né cintura di sicurezza, né casco antinfortunistico. Da verifiche immediatamente successive si è costatato che una scarica elettrica aveva colpito il ponte mobile sviluppabile e si era scaricata a terra passando tramite la struttura del cestello, il braccio del ponte mobile sviluppabile, lo stabilizzatore anteriore destro ed infine ha colpito la tubatura del gas (che meglio garantiva il potenziale zero di terra) bucandola.
Una vite mancante – Un operatore di una ditta specializzata nella costruzione di quadri elettrici interveniva in un cantiere, aperto presso un’azienda dove erano in corso dei lavori relativi all’ampliamento della cabina elettrica, per effettuare dei controlli sul quadro elettrico fornito che non funzionava.
Si specifica che l’azienda presso la quale operava l’infortunato eseguiva i lavori in regime di sub appalto per la sola fornitura di un quadro elettrico in media tensione.
Nella cabina elettrica ove l’infortunato si era recato per effettuare i controlli erano già presenti ed installati tre quadri elettrici ed il quarto, oggetto della fornitura, era stato installato dalla ditta capo commessa a fianco degli esistenti. Quest’ultima in fase di collaudo si accorgeva che il nuovo quadro non funzionava e pertanto effettuava la segnalazione di guasto alla ditta costruttrice.
L’infortunato si recava nella cabina da solo, operava da solo e si introduceva all’interno del quadro oggetto dell’inconveniente con la parte superiore del corpo per montare una vite che erroneamente non era stata montata in fase di costruzione. Veniva in tal modo a contatto con il busto con gli elementi interni in tensione a 15 KV.
L’infortunato non era informato che il quadro era stato collegato e pertanto non utilizzava nessun D.P.I. né attrezzature apposite. La porta del quadro era stata lasciata aperta e il dispositivo di interblocco disattivato.
Calcestruzzo e linea MT – Durante la fase di getto del calcestruzzo tramite bicchiere appeso al braccio di un’autogrù, le funi metalliche dell’autogrù venivano in contatto con i cavi elettrici di una linea in media tensione (15.000 Volt). I due operatori che tenevano manualmente il bicchiere sono stati investiti dalla scarica elettrica. Uno dei due decedeva. Le operazioni avvenivano ad una distanza eccessivamente ravvicinata alla linea elettrica (inferiore ai 5 metri).
Il gruista manovrava la macchina portando le funi metalliche in contatto con la linea elettrica.
L’operatore deceduto (diversamente dall’altro) non indossava i guanti e si trovava con entrambe i piedi immersi nel calcestruzzo.
Idropulitrice – L’infortunato stava lavando un escavatore della ditta per cui lavorava utilizzando una idropulitrice. Questa operazione veniva svolta al centro di un piazzale dove si era formata una ampia pozzanghera dovuta alle abbondanti piogge dei giorni precedenti ed anche alla stessa acqua utilizzata per il lavaggio dell’escavatore. Dalle informazioni assunte dal titolare della ditta presente al fatto, sembra che l’infortunato sia stato colto da forti tremori e non è riuscito a liberarsi dalla lancia che aveva in mano dell’idropulitrice. Il titolare stesso avendo intuito che probabilmente si trattava di una scossa elettrica è immediatamente corso verso il quadro elettrico a cui era collegata l’idropulitrice, agendo sull’interruttore per togliere tensione. Il titolare, ritornato nei pressi dell’incidente, si accorgeva che il proprio dipendente non dava segni di vita. A seguito dei sopralluoghi è emerso che l’idropulitrice non era rispondente alla normativa tecnica specifica di sicurezza e che l’impianto elettrico non era provvisto di interruttore differenziale e di messa a terra.
Sensori su un palo alto 50 mt – I soci di una Ditta insieme al personale di un’altra si recarono in cantiere per innalzare un’attrezzatura (palo anemometrico) alta circa 50 metri.
L’infortunato insieme al collega, con il palo steso a terra, iniziano i lavori di cablaggio e installazione di sensori, attività che termina intorno alle ore 12 circa.
Terminati i lavori, i due soci si recarono a circa 10 metri dal basamento del palo, in attesa che si concludessero le operazioni di innalzamento del palo stesso. L’infortunato, sentendo freddo alle mani, manifestò la volontà di volersi scaldare e per questo motivo, accompagnato dal socio e da un dipendente dell’altra Ditta, si portarono nei pressi della base del palo per accendere un fuoco col quale potersi riscaldare. In quel momento il personale dell’altra Ditta era intento a concludere le operazioni di innalzamento del palo effettuando il tiraggio delle funi. Negli istanti successivi, senza alcun rumore di avvertimento, il palo che si trovava in posizione quasi verticale crollò al suolo investendo l’infortunato causandone il decesso.
L’infortunio è dovuto all’assenza di alcuni dei tiranti di sostegno necessari a garantire il corretto montaggio della struttura come previsto nel manuale di istruzioni non installati dall’altra Ditta. Le conseguenze dell’infortunio sarebbero state diverse se l’infortunato non si fosse trovato all’interno del raggio di caduta del palo come prescritto dal manuale d’istruzione.
Elettrauto in pensione – L’infortunato era pensionato dal 1992 ed era un ex elettrauto. Era stato chiamato da un agricoltore suo conoscente per riparare un trattore che aveva problemi all’impianto elettrico. Per eseguire le varie operazioni aveva dovuto smontare un carter posizionato sotto lo sterzo, per accedere ai fusibili; inoltre, per rendere più facile lo smontaggio, aveva inserito una marcia e posizionato l’acceleratore a mano al massimo. Era posizionato in piedi di fianco al trattore sul lato destro, tra la ruota anteriore e posteriore; mentre testava il funzionamento del motorino di avviamento, inavvertitamente avviava il mezzo che si impennava incastrandosi in posizione quasi verticale con le ruote anteriori nel solaio e la cabina di protezione nella trave della porta di ingresso del ricovero attrezzi. L’infortunato rimaneva schiacciato tra il muro laterale e la ruota posteriore del trattore.
Magazzino verticale – L’infortunato si trovava con un collega presso una ditta esterna per eseguire una manutenzione straordinaria su un magazzino verticale automatico; erano entrambi tecnici specializzati della ditta produttrice dell’impianto, perciò esperti. In questa ditta sono presenti sette magazzini verticali simili. Il magazzino in questione è alto 7,5 mt largo 2,5 mt e profondo 0,65 mt. Il gruppo di movimentazione è composto da un elevatore che, scorrendo verticalmente tra due colonne, si porta all’altezza del cassetto richiesto, lo preleva e lo porta alla bocca di carico/scarico. Gli ordini di materiale possono essere inviati sia da una consolle presente sul magazzino che da tre computer gestionali che si trovano all’interno del locale. I due tecnici dovevano sostituire un sensore di controllo posizione del cassetto. Per fare questo hanno attivato la modalità di funzionamento manuale, che consentiva solamente movimenti azionati con il comando mantenuto premuto. Hanno rimosso i pannelli laterali del magazzino che costituiscono anche protezione fissa contro il contatto con gli organi in movimento all’interno dello stesso, poi hanno effettuato la sostituzione del sensore rotto e riparato alcuni cassetti che erano stati la causa della rottura dello stesso. Alla fine dell’intervento hanno attivato il funzionamento del magazzino in automatico, quindi, con questa modalità di funzionamento il movimento dell’elevatore e dei cassetti avviene in base alle richieste di materiali impostate sui computer di gestione del magazzino. Mentre il collega stava riponendo gli attrezzi considerando l’intervento concluso, l’infortunato che si trovava ancora sul fianco aperto del magazzino, probabilmente per effettuare una verifica visiva del corretto funzionamento degli vari elementi, ha introdotto la testa dentro al magazzino attraverso l’apertura creata con la rimozione dei pannelli, quando improvvisamente l’elevatore si è mosso (velocità verticale 680 mm/sec) e gli ha schiacciato la testa contro una traversa fissa della intelaiatura della macchina. Il collega riferisce che la commutazione del funzionamento da manuale ad automatico l’avrebbe fatta proprio l’infortunato e che, oltre a ciò, avrebbe impostato la chiamata di 4-5 cassetti per verificare il corretto funzionamento dell’impianto in ciclo automatico.
L’infortunato ha probabilmente atteso il termine delle operazioni che aveva impostato lui e poi si è introdotto pensando che l’impianto stesse fermo. L’elevatore si è probabilmente messo in funzione a causa di ordini impostati in precedenza tramite il computer gestionale, e rimasti in memoria, di cui l’infortunato non era a conoscenza, anche se, essendo stato lui stesso uno degli installatori dell’impianto, doveva sapere che vi era questa possibilità.
Telefonia mobile – L’infortunato stava operando su un palo per la telefonia mobile alto circa 25 metri, che presentava alla sua sommità una piattaforma dotata di parapetti e accesso con botola richiudibile.
Per l’accesso alla piattaforma vi era una scala verticale che superava di un metro il piano della stessa. La scala era provvista di una linea di ancoraggio verticale scorrevole.
L’infortunato si era portato sulla sommità del palo facendo uso del dispositivo anticaduta ma nel momento di passaggio dal palo alla piattaforma, lo stesso si sganciava dal sistema anticaduta senza essersi messo prima in condizioni di sicurezza, richiudendo la botola.
Cadeva, quindi, attraverso di questa precipitando a terra.
Ha sporto la testa … – L’infortunato stava realizzando una linea elettrica in quota, all’interno di una stalla, per l’installazione di alcune ventole di aerazione. Lavorava su di una piattaforma aerea su autocarro comandata da lui stesso. Non ci sono testimoni dell’accaduto. Probabilmente, durante una manovra comandata dall’infortunato, la piattaforma si è incastrata sotto una trave del solaio; questo ha comportato l’azionamento della valvola di limitazione di sforzo e quindi il blocco dell’impianto idraulico. A questo punto l’infortunato, dopo aver spinto il fungo di emergenza, pensando di aver messo in sicurezza l’attrezzatura, ha sporto la testa verso l’esterno del cestello, nello spazio di circa 20 cm. rimasto tra il bordo dello stesso ed il solaio. Una oscillazione del cestello, forse dovuta ai suoi stessi spostamenti, potrebbe aver provocato lo sblocco improvviso dello stesso, con un conseguente violento movimento verso l’alto del cestello ed intrappolamento della testa dell’infortunato, che è rimasta schiacciata tra il bordo del cestello ed il solaio.
Dalle verifiche di funzionalità dei comandi e dei dispositivi di sicurezza, non sono state rilevate anomalie di funzionamento. Il locale era adeguatamente illuminato.
L’infortunato svolgeva questo lavoro da oltre 20 anni, era dotato di ampia autonomia, aveva operato più volte presso i locali di questa stalla. Utilizzava frequentemente la stessa piattaforma, pertanto si ritiene fosse esperto nell’uso della stessa.
Rimozione componenti elettrici – L’infortunato, mentre camminava su un coperto per effettuare degli interventi di rimozione di componenti elettrici in vista di una successiva demolizione, sprofondava, cadendo sul sottostante pavimento a ca. 8 m, attraverso un lucernaio non portante, poco riconoscibile rispetto al resto della copertura portante a causa del deterioramento subito nel tempo, in totale assenza di tavole per la ripartizione del carico e di dispositivi anticaduta. L’infortunato decedeva a causa di fratture in sedi multiple.
Una riflessione
Se avete avuto la forza di leggere tutti gli eventi descritti, non potete non aver provato momenti di sconforto.
Non si tratta di un romanzo ma sono vite che in un attimo sono state interrotte. Perchè?!
C’è qualcosa che accomuna queste disgrazie? C’è qualcosa che si poteva fare?
Un filo che sembra di poter scorgere è una ambivalenza, come un duplice compito a fronte di un duplice modo di funzionamento della persona umana.
Qualcuno ha già descritto questo aspetto che accompagna la nostra intera esistenza e proviamo a darne qualche cenno.
Veloci o precisi?
Tutti noi viviamo la maggior parte della nostra vita in un modo che possiamo definire “veloce e approssimativo”. È l’evoluzione avvenuta in milioni di anni che ci ha fatti e selezionati così. Dobbiamo farcene una ragione.
Riusciamo anche ad essere “logici ed esatti” ma è una modalità che ci richiede concentrazione ed energia, e la utilizziamo solo quando il sistema “veloce e approssimativo” rileva qualcosa che da solo non può affrontare.
Ma il sistema “veloce” è per sua natura appunto “approssimativo” e può fallire nel capire le situazioni di pericolo (soprattutto quelle non naturali che caratterizzano la vita nella nostra società) ed è perciò evidente che la prevenzione non può basarsi sull’istinto e sulla buona volontà.
Sistema 1 e Sistema 2 – L’evoluzione ci ha selezionati con due sistemi di funzionamento che si possono definire sistema 1 e sistema 2. Il sistema 1 opera in fretta e automaticamente, con poco o nessuno sforzo e nessun senso di controllo volontario. Il sistema 2 indirizza l’attenzione verso le attività mentali impegnative che richiedono focalizzazione (come i calcoli complessi). Le operazioni del sistema 2 sono molto spesso associate all’esperienza soggettiva dell’azione attenta, della scelta e della concentrazione.
Esempi in cui entra in funzione il sistema 1: notare che un oggetto è più lontano di un altro, orientarsi verso la sorgente di un suono improvviso, Completare la frase «pane e …», fare la «faccia disgustata» davanti a un’immagine orribile, detestare il suono orribile di una voce, rispondere a “2+2=?”, leggere parole su grandi cartelloni, guidare la macchina su una strada deserta.
Esempi in cui entra in funzione il sistema 2 sono invece: prepararsi al colpo di pistola dello starter in una corsa, concentrare l’attenzione sul relatore di un convegno, concentrarsi sulla voce di una particolare persona in una stanza affollata e rumorosa, frugare nella memoria per identificare un suono molto strano, mantenere un passo più veloce di quello che ci riesce naturale, controllare l’adeguatezza del nostro comportamento in una situazione sociale, compilare la dichiarazione dei redditi (DVR?).
Il sistema 1 sa fare molto bene il suo mestiere: i suoi modelli di situazioni note sono precisi, le sue predizioni a breve termine sono di solito esatte e le sue reazioni iniziali alle difficoltà sono rapide e perlopiù appropriate. Esso è però soggetto a errori sistematici che tende a commettere in circostanze specifiche. A volte risponde a domande più facili anziché a quella, più difficile, che gli è stata posta, e ha scarsa comprensione della logica e della statistica. Un suo ulteriore limite è che non si può spegnere.
Il sistema 2 si attiva appena viene rilevato un evento che viola il modello di mondo cui fa costante riferimento il sistema 1. La sorpresa quindi attiva e orienta la nostra attenzione: fissiamo il fenomeno sorprendente e cerchiamo nella memoria una storia che ne dia ragione. Il sistema 2 prende il sopravvento quando le cose si fanno difficili e di norma ha l’ultima parola. Indirizza l’attenzione e fruga nella memoria per trovare le risposte. Uno dei compiti del sistema 2 è vincere gli impulsi del sistema 1. È incaricato dell’autocontrollo.
Sta succedendo niente di nuovo? Incombe una minaccia? Sta andando tutto bene? Dovrei forse ridirigere la mia attenzione? Occorre uno sforzo maggiore per eseguire questo compito? Le valutazioni sono fatte in maniera automatica dal sistema 1 e una delle funzioni delle valutazioni è determinare se occorre uno sforzo ausiliario da parte del sistema 2. Gli indicatori sono la fluidità cognitiva (facile – difficile) e la tensione cognitiva (influenzata sia dall’attuale livello di sforzo sia dalla presenza di richieste insoddisfatte). Il sistema 1 è plasmato dall’evoluzione perché fornisca una valutazione costante dei principali problemi che un organismo deve risolvere per sopravvivere. Anche una capacità imperfetta conferisce un vantaggio in termini di sopravvivenza.
Se fosse un film, il sistema 2 sarebbe un personaggio di supporto che si crede il protagonista. L’aspetto fondamentale del sistema 2, in questa storia, è che le sue operazioni richiedono uno sforzo, mentre una delle sue principali caratteristiche è la pigrizia, la riluttanza a impegnarsi più dello stretto necessario. Di conseguenza, i pensieri e le azioni di cui il sistema 2 si ritiene responsabile sono spesso guidati dal personaggio principale della storia, il sistema 1. Tuttavia, vi sono compiti vitali che solo il sistema 2 è in grado di eseguire, perché richiedono uno sforzo e atti di autocontrollo tali da imporsi sulle intuizioni e gli impulsi del sistema 1.
Scorciatoie e soliti errori
Spesso siamo sicuri delle nostre idee anche quando ci sbagliamo. Le emozioni influiscono molto sull’elaborazione di giudizi e scelte intuitive. L’intuizione esperta ci appare magica, ma non lo è. Se queste affermazioni ci sembrano verosimili, allora può essere necessario approfondire il tema delle euristiche e degli errori sistematici
Euristiche ed errori sistematici non sono certo parole di uso comune, ma descrivono qualcosa che tutti conosciamo bene.
Euristica è un metodo di approccio alla soluzione dei problemi che non segue un chiaro percorso, ma che si affida all’intuito e allo stato temporaneo delle circostanze.
Gli errori sistematici (bias), sono preconcetti che ricorrono in maniera prevedibile in particolari circostanze.
Chi vuole lavorare (o organizzare il lavoro) in sicurezza, difficilmente sarà efficace se non si rende conto di questa caratteristica del nostro modo di essere, pensare e quindi agire.
“Un’idea ne richiama un’altra (ma non ce ne accorgiamo)” (ovvero: meccanismo associativo o innesco) –Un’idea che è stata attivata non si limita a evocarne un’altra, ma ne attiva molte, che a loro volta ne attivano altre. Solo alcune di quelle attivate vengono registrate dalla coscienza; la maggior parte del lavoro del pensiero associativo è silenziosa, celata al nostro sé conscio. Dobbiamo accettare l’idea che le nostre azioni ed emozioni sono innescate da eventi di cui non siamo neppure consapevoli. La nostra esperienza soggettiva consiste in gran parte nella storia che il sistema 2 racconta a sé stesso riguardo a quanto accade. Ma i fenomeni di «innesco» insorgono nel sistema 1, e non abbiamo un accesso conscio a essi.
“Nasciamo pronti ad attribuire agli altri delle intenzioni” (ovvero: norme e cause) – La principale funzione del sistema 1 è mantenere e aggiornare un modello del nostro mondo personale che rappresenti cosa sia normale al suo interno. Siamo pronti fin dalla nascita ad avere «impressioni» di causalità che non dipendono dal ragionare sui modelli di causalità. Sono prodotti del sistema 1. La nostra mente è pronta e perfino ansiosa di identificare agenti, assegnare loro tratti caratteriali e intenzioni specifiche, e vedere le loro azioni come un’espressione di inclinazioni individuali.
Saltare alle conclusioni (ovvero: saltare alle conclusioni) – Questo meccanismo del sistema 1 è abilissimo ad elaborare la migliore storia possibile con le idee attivate in quel momento, ma non tiene conto (non può tenere conto) delle informazioni che non ha. Per lui è importante la coerenza della storia, non la qualità dei dati (effetto alone, eccessiva sicurezza, effetti di formulazione, disattenzione per la probabilità a priori). Può essere efficace, ma anche rischioso. L’incertezza e il dubbio sono appannaggio del sistema 2.
“Alessandro e Roberto” (ovvero: Effetto alone) – Alessandro è intelligente, industrioso, impulsivo, critico, ostinato, invidioso. Roberto è invidioso, ostinato, critico, impulsivo, industrioso, intelligente. Tendiamo a scegliere Alessandro? La presentazione in successione invertita delle caratteristiche ci fa apparire Alessandro come opposto a Roberto, ma hanno le stesse caratteristiche.
“Non è una risposta” (ovvero: Rispondere a un quesito più facile – Se non si trova in fretta una risposta soddisfacente a un quesito difficile, il sistema 1 reperisce un secondo quesito, connesso al primo ma più facile, e risponde a quello. Abbiamo spesso risposte a domande che non capiamo fino in fondo, e le diamo in base a prove che non siamo in grado di spiegare né di giustificare.
“Una copia imperfetta” (ovvero: disponibilità, emozione e rischio) – Il mondo dentro la nostra testa non è una replica precisa della realtà; le nostre aspettative riguardo alla frequenza degli eventi sono distorte dalla quantità e dall’intensità emozionale dei messaggi cui siamo esposti.
“Il nostro mondo in un’emozione” (ovvero: euristica dell’affetto): le persone formulano giudizi e prendono decisioni consultando le proprie emozioni. L’euristica dell’affetto è un esempio di sostituzione in cui la risposta a un quesito facile («Che impressione mi dà?») funge da risposta a un quesito molto più difficile («Che cosa ne penso?»). Gli esperti mostrano, in forma attenuata, molti degli stessi bias comuni a tutti, ma spesso i loro giudizi e le loro preferenze in merito ai rischi si differenziano da quelli della maggioranza. Piccoli rischi: o li ignoriamo del tutto o diamo a essi un peso eccessivo, non c’è alternativa. Si immagina il numeratore, non si pensa al denominatore.
Note:
1 Infor.MO, è un sistema di sorveglianza nazionale degli infortuni mortali e gravi sul lavoro, nato grazie a un progetto di ricerca sperimentalmente avviato dall’Ispesl e dal Ministero della Salute, alla cui realizzazione hanno collaborato i principali soggetti istituzionalmente preposti alla sicurezza e salute nei luoghi di lavoro, specificamente il Servizio Sanitario Nazionale, attraverso gli Assessorati regionali alla sanità e i Dipartimenti di prevenzione delle Asl, l’Ispesl, l’Inail, con il contributo delle Parti Sociali. I dati degli infortuni mortali e gravi nell’archivio nazionale del Sistema Infor.MO sono inseriti dagli operatori delle Asl. É indicato nel Piano Nazionale di Prevenzione del Ministero della Salute (2020-25) quale uno dei sistemi di sorveglianza attivi utili alla programmazione di interventi di prevenzione promozione, assistenza e controllo.
2 SIRP ER – Il Sistema Informativo per la Prevenzione della Regione Emilia-Romagna (SIRP E-R) rende fruibili i dati relativi agli infortuni mortali analizzati mediante il sistema di sorveglianza Infor.MO.